病案：一位58岁的妇女，近几年来，苦于头发热，无好的中医治疗，而到处求医奔波。今天是年9月17日，经好心人介绍特来求诊。西医认为是神经性的，同时有点脑供血不足，而敷衍搪塞；许多中医认为火大，或肾水不足，也多无效。
现在仍是阵阵头发热，早、中、晚各三次，发作时约持续5~15分钟不等，伴烦躁，喜冷风，但口中和，不喜饮，吃饭香，大便略溏，小便正常，每届冬初，深秋，手足寒冷不温，舌质淡苔白略腻，脉细微如丝。
曾于几年前，因头发热，找过一位老中医服过一段中药，效好。后因找不到老中医了，以后发作吃药无效。
师生问答：
学生1：当归四逆汤加少量生石膏。
安师：方药：当归12桂枝12白芍12细辛6甘草6木通6吴茱萸8干姜8五味子15茯苓15泽泻12山药15大枣2枚。水煎服，7付。
安师：这个病辨证，关键认清这是个寒，寒饮之气上冲所致，那么就治疗就容易了，只要大方向大原则不错，就有效。
治这种寒饮之气上冲，最好的方，莫过于仲景的苓桂味甘姜汤；因有四肢厥冷，脉细微如丝，用当归四逆汤加吴茱萸。
两个方合在一起，量也不要太大，常量就好。二诊，头热未再发生，手足温，喜不自胜。继以原方巩固。
安师：头热这个问题，怎么判断就是个寒，假热。
学生2：一直热为实，断断续续的热为虚。初病为实，久病为虚。恶风、恶寒、喜热饮、口不渴、尿白、四肢凉、出虚汗为假热，反之为真热。
安师：?总结得好。
学生1：患者阵阵头发热，早、中、晚各三次，发作时约持续5一15分钟不等，这是个表证，桂枝汤，先其时与之。
但口中和，不喜饮，吃饭香，大便略溏，小便正常，每届冬初，深秋，手足寒冷不温，舌质淡苔白略腻，脉细微如丝，这是阴证，有饮，当归四逆汤。
当归四逆汤，原本就是桂枝汤的变方，桂枝汤以细辛易生姜，而加当归、通草，通利血脉，补血行滞；细辛通草，驱寒蠲饮通窍，通阳不在温，而在利小便。
伴烦躁，喜冷风，这是疑似症。但，吃饭香，小便正常，视为阳明热，故加小量生石膏。
今天的收获在于：生石膏与当归四逆汤的药性不和，稳妥起见，先不要加，以免出错。
安师：关键点，这不是表证，千要不要当表证处理。加石膏是犯了原则性错误，是虚以实治的错误。我在半夏厚朴汤中曾多次强调这种假热的性质特点，剧烈、短暂、如火如灼，特喜冷等。
学生1：安老师又提示说：这个病辨证，关键认清这是个寒，寒饮之气上冲所致。
我又认识到，里寒里饮，还是要温，桂枝加桂汤不太合适，因为脉细微如丝，不能加桂枝，故加肉桂温里。
安师：桂枝与肉桂没有根本区别。桂技含木，木质无药用成份；肉桂不含木且皮质老，药效大致一样。解表与温里之说，后人瞎推理之说，过于免强。
学生2：肉桂和桂枝的作用大小，应该有区别吧？
安师：后人说肉桂温里引火归元，桂枝解表，其实无多大区别，都是以象类推，靠不住的。临床上，我经常以桂枝代替肉桂使用。只有恰无桂枝时，才用小量肉桂代替，感觉区别不大。科学已经证实，桂枝木几乎无药用成份，我用桂枝只是图它价廉，用量稍大，看起来多。
安师：古人也有臆测的，纯以象类推的东西，脱离实际。比如，千沸水与开水有多大区别？巴豆与赤小豆一起捣千遍，是为了两种药混得更匀，那么捣千遍，与百遍、万遍又有多少区别？
学生1：此案的烦躁，是阴证的烦躁。是否会出现，下午5点至7点，格外烦躁的情况？
安师：她这烦躁也是剧烈的，呈短暂性质，一般定时有规律。
*可以参阅郑钦安《医理真传》的《辨认一切阳虚证法》和《辨认一切阴虚证法》两篇，还可以参阅《金匮要略——痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的小青龙章
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本文编辑：佚名
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