第条手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。“手足厥寒”，伤寒论之前的条文都是厥冷、厥逆，只有这里是厥寒，寒的程度要重于冷，所以手足厥寒重于手足厥冷。这种患者的手足会恶寒怕冷，因血液循环不好而发青，严重的手指尖发白，放入热水中会有刺痛感，西医称为“雷诺现象”。“脉细欲绝者”，《素问?脉要精微论》：“夫脉者，血之府也”，脉是血之府，血少府就小，所以表现为脉细。前面学过脉微、脉微细，微是指脉搏动的力量，属阳虚。细是指脉的宽度，细若游丝，说明脉管里血不足，属血虚。脉细到了快要断绝的地步，说明流到手足的血已经相当少了，所以手足厥寒。脉微欲绝的手足厥冷是阳衰，四逆汤主之。脉细欲绝的手足厥寒是血虚生寒，当归四逆汤主之。“当归四逆汤主之”，《伤寒论》中冠名四逆汤的，这是个异类，有四逆汤之名，无附子、干姜之实，所以柯琴提出问题：“此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附”？那么，柯琴所言有无道理呢？既然涉及到四逆汤，就离不开三阴病，由于肾阳不足，不能温煦下焦，或者由于脾胃阳虚，不能温煦四末，所以才出现四逆或者手足厥冷的现象。厥阴病与少阴病其实不好区分，因为厥阴病也有脉微而厥，条就是由于脏寒，脉微而厥。那本条的手足厥寒是不是脾肾阳虚所致的呢？本条虽然冠以手足厥寒，但主要矛盾还真不在脾肾阳虚上。肝“体阴而用阳”，肝虽然是藏血的，但肝阳不足则影响血的流动，厥阴之脏寒主要表现为肝寒，如果肝阳不足以温血，则厥阴寒化，体内的血本来就凉，再加上血少，到了四末，血中之热也就散的微乎其微了，所以表现为手足厥寒。在这种情况下，仲师恐干姜、附子耗散阴血，所以弃四逆汤不用，而另起炉灶。之所以仍用四逆汤之名，主要是因为手足厥寒的四逆证仍是主要矛盾，而犯罪嫌疑人由阳气虚变成了阴血虚，阴血太少，不足以温煦四末，于是以桂枝汤打底，加减之后形成专属于阴血不足的当归四逆汤。《神农本草经》：“当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中（大观本，洗音癣）。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创，煮饮之”。味甘能补，性温除寒，后世医家皆言当归补血，其实当归没有补血之功。当归的功效就藏在名字里，“使阳气当归于阴血之中”，诸阳归阴，则肝寒自除。桂枝汤在本方中既不是柯琴所言“攻表”，也不是刘渡舟刘老所言“治外寒”，而是建中的，伤寒中没有什么补气补血的概念，只有建中的思维，建中则生津液，津液是气血之源。只是，虽用桂枝汤生出津液，没有动力，运转不起来也不行，所以加当归还有推动血脉运行的作用。桂枝生姜皆辛温，但生姜主发散，走表，所以去生姜，让芍药引桂枝入里以温肝化寒，“肝苦急，急食甘以缓之”，大枣、炙甘草，既可以甘以缓之，又可以益气生血，大枣在本方中用到二十五枚，仅次于炙甘草汤的三十枚，取“天五生土，地十成之”之意。脾胃为中土，二十五枚大枣，就是为补中土，养阴血而设。其次，《易经·系辞传》曰：“天数五，地数五，五位相得而各有合。天数二十有五，地数三十；凡天地之数五十有五，此所以成变化而行鬼神也”。天数指一、三、五、七、九阳数，此五数相加为二十五。地数指二、四、六、八、十阴数，此五数相加为三十，二十五是阳和数，三十是阴和数。当归四逆汤证手足厥寒，用大枣二十五枚，也有阳盛、阳之极的意思。通草，注家认为古代的通草就是今天的木通，《神农本草经》：“味辛平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，令人不忘”。在本方中，通草主要是除寒，通利血脉，协助当归，将桂枝汤生出的气血津液，输送到手足四末。虽然本证是血虚而致四逆，没有用干姜附子，但温经也是要有足够的热性药，所以仲师在桂枝、当归的基础上，又加了辛温的细辛以温里，里寒去而血脉自温，厥寒自复。当归四逆汤有散寒通脉之功，广泛用于血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏综合征、冻伤等血虚寒凝，经脉瘀阻的疾病。第条若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。课前思考：1.内有久寒为病机，具体会表现为什么症状？2.为什么当归四逆汤要去生姜，当归四逆加吴茱萸生姜汤又要加生姜？3.生姜温阳之力不如干姜，既然内有久寒，为什么不用干姜？一得斋主
本文编辑：佚名
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