一、补益心气养心定志法治疗冠心病孙×，男，50岁。初诊：年7月22日。主诉：在科威特工作期间易患感冒，回国后感到鼻嗅觉差，甚则不闻香臭，并有气短，胸闷，憋气，不由自主的紧张，睡眠不实，易醒。诊查：舌质红，舌苔薄黄腻，脉沉弦。辨证：病人气短，胸闷憋气，属于胸痹，此乃本虚标实，心气不足，心阴失养，心志不宁为本虚，气滞血瘀，痰饮阻滞，故应本标兼顾。立法：补益心气，养心定志。处方：定志丸加减主之。太子参10g，茯苓10g，菖蒲8g，远志8g，炙甘草3g，浮小麦10g，大枣5枚，佛手8g，辛夷10g，通草10g，苍耳子10g，黄柏8g。上方7剂水煎服，早晚各1次。年8月8日，服药胸闷已止，至今未再发作，去北戴河也未感不适，服药后感到鼻腔通畅，嗅觉好转，紧张感也消失，舌质红，舌苔白腻，脉沉弦。原方加荷叶10g，再进7剂。按语：冠心病是老年性由“损”所致的“虚”证，或者心阳不足，或者心气虚弱，或者心血失养，或者营卫失调。治疗方针，按照“辨证论治”的原则，着重在“通心阳”，“益心气”，“养心血”，“调营卫”。根据《千金方》之定志丸，用太子参益心气，茯苓佐参调心脾，菖蒲、远志通心窍以定志，立意有“补心强志”的作用。《金匮要略》之甘麦大枣汤，养心安神，和中缓急，亦补脾气。方中甘草甘缓和中，养心以缓急迫为主，辅以浮小麦微寒以养心宁神，大枣补益脾气，缓肝急并治心虚，佛手芳香辛散，苦降温通，长于行气止痛。辛夷、通草、苍耳子、黄柏，清肺经之热，通鼻窍，后方又加荷叶取其轻清甘凉，清热润燥，甘凉益阴，芳香通窍，故临床取得了较好的疗效。现在讲一下通常流行的“活血化瘀”法治疗冠心病，供血不足或心肌梗死并非全部都是血瘀所致，本病多发生于40岁以上病人而非青年人，本虚标实，应抓住疾病的本质，且活血化瘀药大多辛温走窜，耗气伤阴，故这种“辨病论治”的办法是不可取的。二、调营卫通心气化痰湿法治疗冠心病于×，男，51岁。初诊：年2月17日。主诉：年曾患“风湿性关节炎”，医院诊断为：冠心病，陈旧性心梗，左心室劳损。现在自觉胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加重，每日发作频繁，不能活动，走路则有心慌心跳，易出汗，夜间难以平卧，每隔十多天即有一次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只睡两个小时，心绞痛发作时饮食不下，曾服中药剂，多为瓜蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸症未见改善。诊查：血压/mmHg，右脉关部沉微缓，余脉沉细涩，舌质正，舌苔薄黄微腻，唇紫。辨证：此为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞血脉。立法：调营卫，通心气，化痰湿。处方：以十味温胆汤加减。西洋参3g，茯神10g，枣仁9g，远志9g，菖蒲9g，法半夏10g，橘红9g，枳实9g，竹茹9g，川芎9g，丹参10g，柏子仁12g，大枣3枚。共5剂。煎2次共取mi，分2次温服。二诊：年2月27日，服药后头晕减轻，饮食好转，有少量黄而灰的痰，仍耳鸣，眠差，左关微弦细数，原方去丹参加桑寄生10g、石决明18g。三诊：年4月9日，服药后心前区疼痛减轻，发作次数减少，未再发作休克，心前区闷憋不舒，已可平卧，二便调和，饮食可，脉沉细涩。舌质正，中心微有薄黄腻苔，原方去大枣，西洋参改人参6g，宣木瓜9g，琥珀粉1g（分2次冲服）。四诊：年5月7日，心前区偶有闷痛，发作疼痛时间缩短，手臂微痛，腰及腿部也微疫痛，脉沉细，舌质正，苔中心白腻，原方去竹茹、石决明加萆薢9g、怀牛膝9g、狗脊10g，除感冒外常服此方，病情平稳。按语：心绞痛一症，在中医来看，有按胸痹论治的，有按心悸论治的，本例曾用瓜蒌薤白半夏汤及炙甘草汤治疗过，虽服药多剂，但症状始终未缓解，我们分析其症状及病情经过，结合脉涩唇紫，辨证为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，因为心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调营卫，用十味温胆汤，通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利，仅用四诊病情即能稳定，心绞痛得到控制，从而说明了不能用现代医学的病去硬套中医的证，必须辨证论治，抓住本质。三、平肝潜阳滋补肾阴法治疗高血压及冠心病曾×，女性，56岁。初诊：年7月19日。主诉：眼发花，目痛，有“高血压”，“冠心病”史，噫气3年，牙齿松动，影响咀嚼，晚上则心里难受不舒，晚上饮水稍多则夜尿频，平时感到腿软，足凉。诊查：舌质红，舌苔少，脉沉细。辨证：此为肝肾不足，精微物质不能上承于目则眼发花，肝阳上亢，扰乱清窍，则致目痛，肝气横逆引起肝胃不和而致噫气，齿为肾之余，肾亏则牙松，肾不布化蒸腾则水液失固摄而出现夜尿多，肾气不足也可有足凉、腿软之症。立法：滋补肾阴，平肝潜阳。处方：蒺藜10g，菊花10g，茯苓10g，法夏10g，陈皮8g，炙甘草3g，狗脊10g，萆薢10g，益智仁10g，菖蒲8g，菟丝子10g，山萸8g。上方7剂水煎服，每日2次。二诊：年7月28日。服药后目发花及目痛好转，足凉减轻，舌质红，苔薄白，脉沉细，噫气大为减轻。上方加生熟地各10g，继服7剂。按语：本病人出现眼发花、目痛症状，因肝开窍于目，肝阳上亢，影响了目的视物功能，肝阳亢，肝气横逆殃及胃，胃失和降则胃气上逆而致噫气，肝气不舒，则心前区憋闷胀满。而本病人还有肾阴不足、肾阳亏虚的表现，肾阴不足则肝阳偏亢，肾阳不足则足凉、尿频、下肢软，故应以平肝补肾为中心。蒺藜、菊花，平肝潜阳又可明目，茯苓、法夏、陈皮、炙甘草健脾和胃，降逆止噫，狗脊、萆薢补肾强腰，益智仁补肾缩尿，菟丝子、山萸滋阴补肾，菖蒲则祛痰开窍，去湿开胃，效果较好，本症虽未用丁香、柿蒂等降逆止噫之药，而噫气也得以消除，关键是抓住了主症，镇肝潜阳则诸症随之而解。四、平肝潜阳安神定志法治疗高血压冠心病陈×，女性，54岁。初诊：年3月28日。主诉：心脏病已16年，年医院确诊为“冠心病，”当时心绞痛频发，伴有早搏，经治疗心绞痛发作减少，但胸闷憋气明显，背疼较重，心跳多见二联律。年发现高血压，高达/mmHg，近一年来噫气不舒，时有头痛、头晕、恶心，颈项部发硬发酸，睡眠欠佳，大便偏干，但每日1行。病人现在一直服用苏合冠心丸、消心痛、降压片等药。诊查：血压～/～mmHg，舌苔薄黄，脉沉弦。辨证：此为肝阳上亢引起头痛、头晕，肝阳亢则木克土而致恶心、呕吐，肝主筋，筋无润泽，后项、颈发硬发酸。同时本患者兼有心气不足，心阳不振，心阴失养，心志不宁，则有睡眠欠佳，胸闷，憋气。立法：平肝潜阳，安神定志。处方：温胆汤合定志丸加减。蒺藜10g，菊花10g，茯苓12g，法夏15g，陈皮8g，炙甘草3g，枳实10g，竹茹10g，菖蒲8g，远志8g，太子参10g，珍珠母15g，延胡10g，桃仁泥12g。上方7剂水煎服，每日2次。二诊：年4月4日。服药后嗳气基本消失，胸闷、憋气减轻，近日血压～/90～mmHg，大便偏干，舌苔白厚，脉弦。上方加麻仁12g，继服7剂。三诊：年4月18日。服药后大便通畅，但仍有早搏，舌脉如前。上方加龙骨15g，继服7剂。四诊：年5月6日。服药后症状基本消失，舌苔薄白，脉弦。因天气变暖，病人要求制成丸剂，上方加丹参10g，将上方7剂，炼蜜为丸，每丸重10g，每日2丸。按语：此患者症状复杂，病程较长，用药繁杂，但病机为肝阳上亢，痰热内阻，心气不足，心阳不振，心阴失养，心志不宁，本方用定志丸，出自《千金方》，太子参益心气，茯苓佐之以调心脾，菖蒲、远志通心窍、定神志，龙骨、珍珠母镇惊以安心神，立意有补心强志的作用，丹参活血化瘀，元胡理气止痛以治标，则睡眠安，胸闷、憋气除，早搏消。而用平肝潜阳、镇肝息风之蒺藜、菊花，用降逆和胃、燥湿化痰之法夏，清热化痰、止呕之竹茹，行气消痰、理气燥湿之陈皮、茯苓，这样即可平肝潜阳，和胃降逆，使嗳气除，头痛、头晕消失，诸症平悉。五、调和营卫益气养阴法治疗风心病吴×，女性，48岁。初诊：年4月1日。主诉：病人有“风心病、慢性房颤、二尖瓣狭窄闭锁不全，主动脉瓣狭窄”病史，由于血栓脱落阻塞右股动脉，年10月31医院手术，术后右腿凉麻已恢复，但大足趾微麻，2月份阴道流血一个月，量多，现已止，足麻加重，动则心慌，现服用地高辛、潘生丁、阿司匹林，服阿司匹林则身痛减轻，减量服用则关节和身痛加重，量多则易出血，睡眠欠佳，面色?白，唇淡。诊查：舌质淡，舌苔少，脉沉细不齐。辨证：病人有“先天性心脏病”，有二尖瓣关闭不全，且伴有心律问题，动则心慌，为心气不足，气不足则必然影响到心血的化生，而致面色?白，唇淡，气血不足无以润濡筋脉则致关节及身痛。立法：益气养血，调和营卫。处方：小建中汤合生脉饮加减主之。桂枝8g，白芍15g，炙草5g，沙参10g，麦冬10g，五味子6g，丹参10g，防己10g，菖蒲8g，菟丝子10g，生姜3片，大枣5枚。上方7剂水煎服，每日2次。二诊：年5月5日。病人服上方28剂后，足不发凉，足背有跳动感，胸闷憋气偶见，有时腹胀，血色素12.7g/dI，舌质稍暗，舌苔少，脉弦细。原方加远志8g、佛手8g。三诊：年6月4日。病人又服28剂后，心脏已稳定，足凉及麻木基本消失，全身关节疼基本缓解，睡眠欠佳，舌苔薄白，脉沉细。原方去佛手、防己加夜交藤15g，上方6剂炼蜜为丸，每丸重10g，每日2丸。按语：本例病人为“先天性心脏瓣膜病”，有动则心慌，面色?白，唇淡，身疼涉及关节，但不红肿，足背凉，阴道流血多，此为虚劳，先天内损。因为脾为生化之源，散精归肺，主肌肉四肢。脾虚气寒则生化之源不健，气血俱乏，营卫失调，周身疼痛，心为脾母，主血脉而藏神，其华在面，若脾虚累及于心，则见心中不舒，动则心慌，面色无华，所以温中健脾而兼养阴。生脉饮补益心气，滋养心血，配合小建中汤使气血化生有源。正如成无已所说：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏。桂枝辛热，辛散，润也，荣卫不足，润而散之。倍芍药，是因其味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍互为配合，生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，《黄帝内经》曰：‘荣出中焦，卫出上焦’是矣。卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘；辛甘相合，脾胃健而荣卫通。”高老此为未用小建中之君药饴糖，而效果仍然很好，故此我们不可拘泥经方而活用之。”六、行气解郁法治疗心动过速夏×，女性，25岁。初诊：年8月18日。主诉：有时心动过速，呈阵发性，近两天胸闷，憋气，心中懊侬，多发于午后和晚上，缓解后则无不适，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，月经正常，经前一两天轻度腹疼，西医各项检查及心电图未见异常。诊查：舌质微红，舌苔少，脉弦数。辨证：此为气郁所致胸闷、憋气，气郁则心中懊侬，睡眠不佳，若气机流畅，则诸症必解。立法：行气解郁。处方：越鞠丸加减。苍术10g，川芎10g，香附10g，栀子10g，建曲10g，佛手10g，郁金10g，荷叶10g，厚朴花10g。上方7剂水煎服，每日2次。二诊：年8月26日。病人服药后未再发作心动过速、胸闷，憋气也大为缓解，能入睡但有时梦多，余无不适，舌红苔薄白，脉稍弦。原方加龙齿10g，继服7剂。按语：本症乃情志为病，气郁所致，并非器质性病变，故气郁一解，病从何生。方中香附行气解郁；川芎活血祛瘀，以治血郁；栀子清热泻火，以治火郁；苍术燥湿运脾，以治湿郁；建曲消食导滞，以治食郁。佛手、郁金、厚朴花均有疏肝理气，调畅气机之功，以增强香附之功，荷叶芳香轻清以利脑窍，龙齿以镇惊安神，非大剂镇惊之品而效果非凡，这是因为抓住了病机，正如吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，百病不生。”备注：本文选自《中医药畅销书选粹·名医传薪·高辉远医话医案珍集》，吴登山编著，北京中国中医药出版社出版，年1月第二版。图片源自网络，特表谢意。如有兴趣进一步深入研习，请在正规渠道购买正版图书。本
本文编辑：佚名
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